--> Skip to main content

Formulir Pendaftaran KPPS Kelompok Penyelenggara Pungutan Suara

 


Formulir Pendaftaran KPPS Kelompok Penyelenggara Pungutan Suara  

TIMELINE PEMBENTUKAN KPPS PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN/ATAU WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA

TAHUN 2020

Catatan :

Penerimaan Dokumen Persyaratan di PPS setempat

-      Tanggal 7 – 12 Oktober 2020, Jam 08:00 – 16:00 wita

-      Tanggal 13 Oktober 2020, Jam 08:00 – 24:00 wita

 

 

 

 

 

 

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN TANAH LAUT

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                       :           ……………………………………………………..

Jenis Kelamin                          :           ……………………………………………………..

Tempat Tgl. Lahir /Usia          :           …………………………………………/…...Tahun

Pekerjaan/Jabatan                    :           ……………………………………………………..

Alamat                                                :           ……………………………………………………..

                                                            ……………………………………………………..

                                                            ……………………………………………………..

 

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS, di Desa/Kelurahan ………………..…….. Kecamatan .………………………..… Kabupaten Tanah Laut berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Selatan tahun 2020 di Kabupaten Tanah Laut
Nomor:   /PP.04.2-PU/6301/KPU-Kab/X/2020 tanggal 1 Oktober 2020.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

 

………………., ……………….. 2020

PENDAFTAR,

 

 

 

(……………………………..)

 

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 


SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                       :           …………………………………………………

Jenis Kelamin                          :           …………………………………………………

Tempat Tgl. Lahir /Usia          :           …………………………………..…/…...Tahun

Pekerjaan/Jabatan                    :           ………………………………………………….

Alamat                                                :           ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) di Desa/Kelurahan ………….……… Kecamatan ...………………. Kabupaten Tanah Laut :

1.      Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2.      Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

3.      Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;

4.      Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

5.      Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;

6.      Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

7.      Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;

8.      Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;

9.      Tidak mempunyai penyakit penyerta (komorbiditas);

10.  Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur  dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum; dan

11.  Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

12.  Bersedia mengikuti rapid test atau Polymerase Chain Reaction (PCR)/ Swab Test.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Kabupaten Tanah Laut

 

……………, …………… …………….

Yang membuat pernyataan,

Materai

6000

 
 


           
           

Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan                          

Selogan dan Petunjuk Yang dibutuhkan di TPS

 

PAS

PHOTO

4x6

 
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

KABUPATEN TANAH LAUT

 

 

1.      Nama                           :           …………………………………………………….

2.      Jenis Kelamin              :           Laki-laki/ perempuan *)

3.      Tempat Tgl. Lahir/      :           …………………………………………………….

Usia

4.      Pekerjaan/Jabatan        :           …………………………………………………….

5.      Alamat                                    :           …………………………………………………….

6.      No. HP                        :           …………………………………………………….

7.      Status Perkawinan      :           a. Belum/sudah/pernah kawin *)

b. nama istri/suami *)  …………………………….

c. jumlah anak  …………….. orang.

8.  Pekerjaan                     :

9.  Riwayat Pendidikan   :           a. ……………………………………………………

                                                     b. ……………………………………………………

                                                     c. ……………………………………………………

                                                     d. ……………………………………………………

                                                     e. ……………………………………………………

10.Pengalaman Pekerjaan

a.       Khusus                  :           a. ……………………………………………………

      Kepemiluan                       b. ……………………………………………………

                                               

b.   non kepemiluan     :          a. ……………………………………………………

                                                b. ……………………………………………………

                                               

       11. Karya Tulis/Publikasi

a.       Khusus                  :           a. ……………………………………………………

                  Kepemiluan/                      b. ……………………………………………………

                  Demokrasi                        

            b.   Non Kepemiluan   :           a. ……………………………………………………

                                                                        b. ……………………………………………………

                                                                       

12.  Pengalaman Organisasi

No

Nama Organisasi

Jabatan

Tahun

1

………………..

…………………..

…………………….

2

………………..

…………………..

…………………….

3

………………..

…………………..

…………………….

4

………………..

…………………..

…………………….

5

Dst………………

…………………..

…………………….

      

13.  Lain-lain          :       ………………………………………………………………

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Kabupaten Tanah Laut.

 

                                                                                                         Yang membuat pernyataan,

 

 

 

                                                                                                (………………………………………..)

Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan


 

 

 


 

 

 

 


PAKTA INTEGRITAS

ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2020

 

Pemilihan adalah titik awal strategis bagi perbaikan kualitas demokrasi. Proses Pemilihan rentan dengan penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak oleh individu-individu yang tidak bertanggung jawab. Pada saat bersamaan ada harapan yang besar dari rakyat agar Pemilihan terselenggara dengan penuh integritas.

Demi masa depan demokrasi, negara dan bangsa yang lebih baik, pada hari ini ……….. tanggal ……….….. bulan ……………. tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di ……………….., saya Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dari TPS ……, Desa/Kelurahan……., Kecamatan…………., Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan bertekad untuk bekerja keras menyelenggarakan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Selatan Tahun 2020, dengan ini menyatakan janji kepada rakyat Indonesia selama dalam jabatan kami sebagai berikut:

1.      Menyelenggarakan Pemilihan berdasarkan asas langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil secara profesional, efektif dan efisien.

2.      Melaksanakan semua tahapan penyelenggaraan Pemilihan di tingkat kecamatan yang telah ditetapkan oleh KPU, KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dengan sungguh-sungguh, terbuka dan penuh tanggung jawab.

3.      Memperlakukan secara adil, imparsial dan non-partisan kepada peserta Pemilihan dan para pihak yang memiliki preferensi politik tertentu tanpa terkecuali.

4.      Melayani pemilih untuk mendapatkan sosialisasi, informasi dan dapat menggunakan hak pilih dalam rangka memenuhi hak konstitusional warga negara.

5.      Berkoordinasi dengan berbagai pihak untuk mensukseskan dan meningkatkan kualitas Pemilihan, dengan tetap menjunjung tinggi prinsip kemandirian, imparsialitas non partisan dan adil.

6.      Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik secara langsung atau tidak langsung yang memberi harapan yang menyimpang dari prinsip-prinsip Pemilihan yang jujur dan adil bagi peserta Pemilihan, calon serta pihak-pihak yang memiliki preferensi politik tertentu.

7.      Mencegah dan tidak melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme.

8.      Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilihan oleh peserta, simpatisan, masyarakat, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

9.      Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap tahapan penyelenggaraan Pemilihan.

10.  Membantu KPU Kabupaten/Kota dalam menyelenggarakan Pemilihan.

11.  Bekerja sampai pada berakhirnya mandat jabatan dengan sepenuh waktu, jujur dan adil.

 

Apabila saya melanggar apa yang tercantum dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan dituntut sesuai Ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

 

 

Yang Menyatakan Janji,

 

 

 

 

 

 

…………………………

Saksi

Ketua Panitia Pemungutan Suara

……………………….,

 

 

 

 

 

…………………………….

 

 

 

 

 

 

 

Keterangan:

*) coret yang tidak diperlukan

SURAT PERNYATAAN SEHAT KHUSUS COVID 19

ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA

PEMUNGUTAN SUARA, KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN

SUARA DAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PADA

PEMILIHAN TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                               :       ...............................................................................................

NIK                                 :       ...............................................................................................

Jenis Kelamin                  :       ...............................................................................................

Tempat Tgl.Lahir/Usia    :       ............................................................................/........Tahun

Pekerjaan                         :       ...............................................................................................

Jabatan di Badan Adhoc :       ...............................................................................................

Alamat                             :       ...............................................................................................

 

Riwayat Kesehatan

Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak”

Mempunyai penyakit Komorbid/Penyerta Covid 19 seperti diabetes, hipertensi, asma, jantung, kanker dll

Ya

 

Tidak

 

Keterangan:

Pernah dirawat  dirumah sakit karena penyakit diabetes, hipertensi,

asma, jantung, kanker dll

dalam satu tahun terakhir

(Juni 2019-Mei 2020)

Ya

 

Tidak

 

Keterangan:

Mengkonsumsi obat-obatan secara rutin untuk penyakit diabetes, hipertensi, asma, jantung, kanker dll

Ya

 

Tidak

 

Keterangan:

 


 

Riwayat yang berkaitan dengan COVID- 19 :

Dalam 2 (dua) minggu terakhir:

Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak”

Tanggal

Keterangan

a.     Pernah kontak dengan pasien COVID-19

Ya

 

Tidak

 

 

 

b.    Pernah bepergian ke daerah/negara terpapar COVID-19

 

 

 

 

 

 

c.    Pernah bepergian ke Rumah Sakit

 

 

 

 

 

 

d.   Pernah menjalani Rapidtest

 

 

 

 

 

 

e.    Pernah menjalani Tes Swab

 

 

 

 

 

 

f.     Berstatus ODP

 

 

 

 

 

 

g.    Berstatus PDP

 

 

 

 

 

 

h.    Pernah dirawat (Positif)

 

 

 

 

 

 

 

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai Anggota PPK/PPS/KPPS/PPDP KPU Kabupaten/Kota......... Kecamatan......... Kelurahan/Desa......... Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan apabila dikemudian hari terbukti memalsukan kebenaran pernyataan Riwayat yang berkaitan dengan Kesehatan dan COVID-19.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

 

...................., ................... ...................

Yang membuat pernyataan,

                               

Matrai
6000 
 

 

 


................................................................

 

Contoh Pengisian Formulir C1 Pemilu 2019 Lengkap Dengan soal

Newest Post
Comment Policy: Silahkan tuliskan komentar Anda yang sesuai dengan topik postingan halaman ini. Komentar yang berisi tautan tidak akan ditampilkan sebelum disetujui.
Buka Komentar
Tutup Komentar