Formulir Pendaftaran KPPS Kelompok Penyelenggara Pungutan Suara
Formulir Pendaftaran KPPS Kelompok Penyelenggara Pungutan Suara
TIMELINE
PEMBENTUKAN KPPS PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI
DAN/ATAU WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA
TAHUN 2020
Catatan :
Penerimaan Dokumen Persyaratan di PPS
setempat
- Tanggal
7 – 12 Oktober 2020, Jam 08:00 – 16:00 wita
- Tanggal
13 Oktober 2020, Jam 08:00 – 24:00 wita
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN
TANAH LAUT
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………..
Jenis
Kelamin : ……………………………………………………..
Tempat
Tgl. Lahir /Usia : …………………………………………/…...Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai
calon anggota KPPS, di Desa/Kelurahan ………………..…….. Kecamatan .………………………..… Kabupaten
Tanah Laut berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Selatan tahun 2020 di Kabupaten
Tanah Laut
Nomor: /PP.04.2-PU/6301/KPU-Kab/X/2020 tanggal
1 Oktober 2020.
Bersama
ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal
72 Undang-Undang Nomor 7 tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
……………….,
……………….. 2020
PENDAFTAR,
(……………………………..)
Keterangan:
*) Coret yang tidak diperlukan
SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………
Jenis
Kelamin : …………………………………………………
Tempat
Tgl. Lahir /Usia : …………………………………..…/…...Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Menyatakan
dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) di Desa/Kelurahan ………….……… Kecamatan ...……………….
Kabupaten Tanah Laut :
1. Setia
kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika,
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai
integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak
menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah
atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik
yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang
bersangkutan;
4. Tidak
pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. Mampu
secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6. Tidak
pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. Belum
pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;
8. Tidak
berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
9. Tidak
mempunyai penyakit penyerta (komorbiditas);
10. Tidak
pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum; dan
11. Mempunyai
kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
12. Bersedia
mengikuti rapid test atau Polymerase Chain Reaction (PCR)/ Swab Test.
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Kabupaten Tanah Laut
……………, …………… …………….
Yang membuat pernyataan,
|
Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan
Selogan dan Petunjuk Yang dibutuhkan di TPS
|
CALON
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
KABUPATEN
TANAH LAUT
1. Nama : …………………………………………………….
2. Jenis
Kelamin : Laki-laki/ perempuan *)
3. Tempat
Tgl. Lahir/ : …………………………………………………….
Usia
4. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………….
5. Alamat : …………………………………………………….
6. No.
HP : …………………………………………………….
7. Status
Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) …………………………….
c. jumlah anak …………….. orang.
8. Pekerjaan :
9. Riwayat Pendidikan : a.
……………………………………………………
b.
……………………………………………………
c.
……………………………………………………
d.
……………………………………………………
e.
……………………………………………………
10.Pengalaman Pekerjaan
a. Khusus : a. ……………………………………………………
Kepemiluan b. ……………………………………………………
b. non kepemiluan : a.
……………………………………………………
b.
……………………………………………………
11. Karya Tulis/Publikasi
a. Khusus : a. ……………………………………………………
Kepemiluan/ b. ……………………………………………………
Demokrasi
b. Non Kepemiluan : a.
……………………………………………………
b.
……………………………………………………
12. Pengalaman
Organisasi
|
No |
Nama Organisasi |
Jabatan |
Tahun |
|
1 |
……………….. |
………………….. |
……………………. |
|
2 |
……………….. |
………………….. |
……………………. |
|
3 |
……………….. |
………………….. |
……………………. |
|
4 |
……………….. |
………………….. |
……………………. |
|
5 |
Dst……………… |
………………….. |
……………………. |
13. Lain-lain :
………………………………………………………………
Daftar riwayat hidup
ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Kabupaten Tanah Laut.
Yang membuat pernyataan,
(………………………………………..)
Keterangan: *) coret
yang tidak diperlukan
PAKTA
INTEGRITAS
ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2020
Pemilihan adalah titik awal strategis bagi perbaikan kualitas demokrasi.
Proses Pemilihan rentan dengan penyimpangan, godaan dan memiliki potensi
dibajak oleh individu-individu yang tidak bertanggung jawab. Pada saat
bersamaan ada harapan yang besar dari rakyat agar Pemilihan terselenggara
dengan penuh integritas.
Demi masa depan demokrasi, negara dan bangsa yang lebih baik, pada hari ini
……….. tanggal ……….….. bulan ……………. tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di ……………….., saya
Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dari TPS ……,
Desa/Kelurahan……., Kecamatan…………., Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan
Selatan bertekad untuk bekerja keras menyelenggarakan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Kalimantan Selatan Tahun 2020, dengan ini
menyatakan janji kepada rakyat Indonesia selama dalam jabatan kami sebagai
berikut:
1.
Menyelenggarakan Pemilihan berdasarkan asas langsung,
umum, bebas, rahasia, jujur dan adil secara profesional, efektif dan efisien.
2.
Melaksanakan semua tahapan penyelenggaraan Pemilihan di
tingkat kecamatan yang telah ditetapkan oleh KPU, KPU Provinsi dan KPU
Kabupaten/Kota dengan sungguh-sungguh, terbuka dan penuh tanggung jawab.
3.
Memperlakukan secara adil, imparsial dan non-partisan
kepada peserta Pemilihan dan para pihak yang memiliki preferensi politik tertentu
tanpa terkecuali.
4.
Melayani pemilih untuk mendapatkan sosialisasi,
informasi dan dapat menggunakan hak pilih dalam rangka memenuhi hak
konstitusional warga negara.
5.
Berkoordinasi dengan berbagai pihak untuk mensukseskan
dan meningkatkan kualitas Pemilihan, dengan tetap menjunjung tinggi prinsip
kemandirian, imparsialitas non partisan dan adil.
6.
Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk
apapun baik secara langsung atau tidak langsung yang memberi harapan yang
menyimpang dari prinsip-prinsip Pemilihan yang jujur dan adil bagi peserta
Pemilihan, calon serta pihak-pihak yang memiliki preferensi politik tertentu.
7.
Mencegah dan tidak melakukan praktek korupsi, kolusi dan
nepotisme.
8.
Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilihan oleh peserta,
simpatisan, masyarakat, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
9.
Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap
pelanggaran setiap tahapan penyelenggaraan Pemilihan.
10.
Membantu KPU Kabupaten/Kota dalam menyelenggarakan
Pemilihan.
11.
Bekerja sampai pada berakhirnya mandat jabatan dengan
sepenuh waktu, jujur dan adil.
Apabila saya melanggar apa yang tercantum dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan dituntut sesuai
Ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
|
Yang Menyatakan Janji, ………………………… |
Saksi Ketua Panitia Pemungutan
Suara ………………………., ……………………………. |
Keterangan:
*) coret yang tidak
diperlukan
SURAT
PERNYATAAN SEHAT KHUSUS COVID 19
ANGGOTA
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA
PEMUNGUTAN
SUARA, KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA DAN
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PADA
PEMILIHAN
TAHUN 2020
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...............................................................................................
NIK : ...............................................................................................
Jenis
Kelamin : ...............................................................................................
Tempat
Tgl.Lahir/Usia : ............................................................................/........Tahun
Pekerjaan : ...............................................................................................
Jabatan
di Badan Adhoc : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
Riwayat
Kesehatan
|
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak” |
|||||
|
Mempunyai penyakit Komorbid/Penyerta Covid 19 seperti diabetes,
hipertensi, asma, jantung, kanker dll |
Ya |
|
Tidak |
|
Keterangan: |
|
Pernah dirawat dirumah sakit
karena penyakit diabetes, hipertensi, asma, jantung, kanker dll dalam satu tahun terakhir (Juni 2019-Mei 2020) |
Ya |
|
Tidak |
|
Keterangan: |
|
Mengkonsumsi obat-obatan secara rutin untuk penyakit diabetes,
hipertensi, asma, jantung, kanker dll |
Ya |
|
Tidak |
|
Keterangan: |
Riwayat
yang berkaitan dengan COVID- 19 :
|
Dalam 2 (dua) minggu terakhir: |
||||||
|
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak” |
Tanggal |
Keterangan |
||||
|
a.
Pernah
kontak dengan pasien COVID-19 |
Ya |
|
Tidak |
|
|
|
|
b.
Pernah
bepergian ke daerah/negara terpapar COVID-19 |
|
|
|
|
|
|
|
c.
Pernah
bepergian ke Rumah Sakit |
|
|
|
|
|
|
|
d.
Pernah
menjalani Rapidtest |
|
|
|
|
|
|
|
e.
Pernah
menjalani Tes Swab |
|
|
|
|
|
|
|
f.
Berstatus
ODP |
|
|
|
|
|
|
|
g.
Berstatus
PDP |
|
|
|
|
|
|
|
h.
Pernah
dirawat (Positif) |
|
|
|
|
|
|
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
sebagai Anggota PPK/PPS/KPPS/PPDP KPU Kabupaten/Kota.........
Kecamatan......... Kelurahan/Desa......... Saya bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan apabila dikemudian hari terbukti
memalsukan kebenaran pernyataan Riwayat yang berkaitan dengan Kesehatan dan
COVID-19.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, terima kasih.
....................,
................... ...................
Yang membuat
pernyataan,
6000 |
................................................................
